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近年來，國家不斷強調(diào)藥品和醫(yī)用耗材“招采合一”，落實醫(yī)院的采購主體地位，鼓勵以醫(yī)聯(lián)體等各種形式開展議價以降低藥品耗材價格。隨著省級招標逐漸轉(zhuǎn)為準入平臺，多種形式的議價越來越普遍，而這其中，又以醫(yī)療機構(gòu)（單體醫(yī)院或醫(yī)療集團）議價談判最為常見。

2010年7月，《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范的通知》發(fā)布，國家首次以正式文件的形式明確對二次議價的態(tài)度：醫(yī)療機構(gòu)按照合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。

但較為戲劇化的是，2015年的《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和2016年的《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》又賦予了“二次議價”名正言順的合法權(quán)利——在公立醫(yī)院改革試點城市，允許以市為單位在省級藥品集中采購平臺上自行采購；在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標準的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺上聯(lián)合帶量、帶預算采購。

耗材領(lǐng)域，國家并沒有明確態(tài)度，二次議價現(xiàn)象較為常見，另外隨著“掛網(wǎng)準入”模式的盛行，各地鼓勵以醫(yī)聯(lián)體、跨地區(qū)聯(lián)盟、�？坡�(lián)盟以及醫(yī)療機構(gòu)等形式帶量議價進一步降低耗材價格，“二次議價”的說法也就不再成立了。

目前來看，各地議價項目較亂，議價規(guī)則不一，有的醫(yī)院議價結(jié)果共享就低趨同，有的在省級掛網(wǎng)+地市議價的基礎(chǔ)上醫(yī)院再次議價，有的“明扣變暗返”，有的強硬規(guī)定降幅······給企業(yè)帶來了很大的壓力。

今年2月，廣州市有兩所大三甲醫(yī)院發(fā)出醫(yī)用耗材降價通知，要求耗材供應商降價，自3月15日起執(zhí)行。其中一家明確以供貨量的數(shù)額來區(qū)分降幅，另外一家則以產(chǎn)品單價來劃分降幅。近日，又有企業(yè)爆出廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院通知骨科類、介入類和外科類的醫(yī)用耗材供應商議價，議價標準為在現(xiàn)行采購價上以不低于30%的基礎(chǔ)降價。

近些年政府乃至醫(yī)院的降價熱情異常高漲，“二次議價”風潮涌動：有的在地市集中招標結(jié)果上進一步議價談判，有的甚至形成了“省級掛網(wǎng)限價+地市議價談判+醫(yī)院強行壓價”的多次議價模式，典型地區(qū)即江西。

今年1月，贛州市唯一一家省直省管三甲醫(yī)院——贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院發(fā)布公告，根據(jù)2018年贛州高值耗材議價目錄及省高值耗材動態(tài)增補品種遴選出1292個產(chǎn)品進行議價采購。要求企業(yè)提供贛州市執(zhí)行價（參考價）、江西省限價、贛醫(yī)一附院現(xiàn)行價、本次報價共4個價格，且本次報價必須低于前3個參考價。

此外，贛州市第三人民醫(yī)院也在4月份開啟部分耗材遴選，要求議價產(chǎn)品價格符合“兩個不高于”——不高于省、市標平臺最低成交價；不高于市直醫(yī)療機構(gòu)采購價格。由醫(yī)院評審專家組綜合患者情況、樣品質(zhì)量、價格等因素選定中標產(chǎn)品。

去年中旬，多家企業(yè)爆出常州市武進區(qū)針對市級中標產(chǎn)品，又組織企業(yè)進行藥品和醫(yī)用耗材的價格談判。我們了解到，藥品的價格談判重點在自報讓利率方面，現(xiàn)場開展人機對話：第一輪，企業(yè)自報一個人讓利率及價格，然后電腦反饋一個讓利率及價格（電腦給的返利不等，基本是10個點起步）；第二輪，企業(yè)若不同意，可重新填報；然后，回去等通知。

此外，江蘇省內(nèi)還出現(xiàn)了鹽城249家醫(yī)院“抱團”二次議價；泰州靖江要求企業(yè)議價，議價結(jié)果不公示且議價后的產(chǎn)品開票價為原泰州市中標價；常州天寧區(qū)私下電話通知個別廠家單獨議價，金壇區(qū)連續(xù)幾年收取耗材高額返點；無錫江陰基層醫(yī)院以支持醫(yī)院和政府工作談扣率；部分知名三甲醫(yī)院要求原供應商落標產(chǎn)品替換或新品入院時，國產(chǎn)產(chǎn)品按照市級中標價格的一半進院，進口產(chǎn)品按照市標價格的70%入院······

2017年3月，河南省實現(xiàn)十大類高值和試劑掛網(wǎng)采購。掛網(wǎng)采購要求簡單，企業(yè)只要通過資質(zhì)審核就可以掛網(wǎng)，價格要求不嚴，醫(yī)院在不高于上一次采購價的基礎(chǔ)上，參考外省中標/掛網(wǎng)價，與企業(yè)自主協(xié)商價格。

而在省直醫(yī)療機構(gòu)中，河南省內(nèi)最強的兩所大三甲醫(yī)院——河南省人民醫(yī)院和鄭州大學第一附屬醫(yī)院，已經(jīng)于2018年初率先對高值耗材和診斷試劑進行了帶量議價。2018年4月18日起，河南省公立醫(yī)療機構(gòu)按照這兩所醫(yī)院議價后的全省最低采購價，實施省內(nèi)高值醫(yī)用耗材（試劑）價格聯(lián)動。

此外，河南省還多措并舉，降低高值耗材采購價格：各地級市和省直醫(yī)院成立“18+1”議價采購聯(lián)合體進行帶量采購；“三線控價”，省平臺采取外省最低價、本省最高價、本省中間價控制采購價格；平臺根據(jù)省內(nèi)采購聯(lián)合體議價結(jié)果、外省新的中標/掛網(wǎng)價、省平臺最低交易價每日更新參考價；要求高值十大類嚴格執(zhí)行“兩票制”并進行多次抽檢，多家經(jīng)營企業(yè)因“未收集醫(yī)用耗材兩票制品種目錄”遭整改。

結(jié)語：進院議價本應是為了適度降低藥耗品價格、減輕患者就醫(yī)負擔，現(xiàn)在卻變成了部分醫(yī)院中飽私囊、暗中獲利的渠道，不禁讓企業(yè)咬牙切齒而又無可奈何。目前來看，耗材領(lǐng)域唯有天津跨出了關(guān)鍵一步，其以醫(yī)保支付標準為杠桿，打破“零差率”的束縛，既能激勵議價、補助醫(yī)院、讓利于民，又能堵住企業(yè)的“悠悠之口”，值得借鑒。

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